Placebo

Det hersker enighet om at selve behandlingssituasjonen hos en akupunktør kan ha placeboeffekt (Ernst 2008, Miller 2008, Kaptchuk 2008, Birch 2007).  Kontakten mellom behandler og pasient er hyppig og gjerne preget av tillit, diagnose settes bl.a. etter en lengre samtale. Som en invaderende behandlingsform kan akupunktur i tillegg bli oppfattet som svært meningsfull av pasientene, noe som også kan ha en sterk psykologisk virkning. (Endres 2007). Men hvor stor er placeboeffekten i forhold til akupunkturens egen spesifikke virkning?

Sham akupunktur som kontroll, ble innført for å kunne skille akupunkturens spesifikke virkning fra den uspesifikke placeboeffekten, men mange av studiene viste overraskende nok at det var liten eller ingen forskjell. Begge metodene virket bedre enn standard behandling. Dette har ført til diskusjoner om shamnålene virkelig er uvirksomme, om placebokontroller er hensiktsmessig eller i det hele tatt mulig å gjennomføre i akupunkturstudier, og om placeboens egen helende effekt.

De største av disse studiene er gjort i forbindelse med GERAC-studiene, et forskningsprogram som ble utført i Berlin, München og Bochum på bestilling av Deutsche Krankenkasse. Pasientomfanget i studiene er svært stort, mange med over 1000 pasienter i randomiserte hovedstudier, og opp til 365 000 pasienter ikke-randomiserte oppfølgingsstudier (kohortstudier), i tillegg.
Shammetoden GERAC-studiene brukte, var nåler som ga overfladiske stikk på ikke-akupunkturpunkter. En innsigelse mot denne metoden er likheten den har med japansk akupunkturteknikk som nettopp benytter overfladiske stikk. (Manheimer 2007, Endres 2007). Endres skriver: ” Effekten av begge typer akupunktur (akupunktur og sham) kan bare forklares med en kombinasjon av spesielle fysiologiske effekter av repeterende, overfladiske stikk på spesielle områder i kroppen, som i japansk akupunktur, og ikke-spesifikke psykologiske faktorer, en slags super-placebo, som inkluderer både pasientenes egne forventninger og den helende virkningen av samhandling behandler/pasient.” En annen GERAC-forsker, (Haake 2007) mener at virkningen av sham tyder på en felles underliggende mekanisme i kroppen som kan påvirke smerte, overføring av smertesignaler eller bearbeiding av smertesignaler i sentralnervesystemet.
Haakes konklusjon er at det kanskje er overflødig å lære seg de tradisjonelle kinesiske akupunkturpunktene.

Andre forskere trekker fram at nålene GERAC-forskerne brukte – og også andre shamnåler, gir en type virksom akupunktur som ikke egner seg som kontroll, og anbefaler i stedet nyutviklede, stumpe teleskopiske nåler, de såkalte streitbergernålene (White 2001, Ernst 2008). Etter Ernsts mening bør akupunkturforskningen fortsette med streitbergernåler for å kartlegge om det er noen spesifikk klinisk effekt av akupunktur eller ikke. ”Hvis det viser seg ikke å være noen forskjell (mellom akupunktur og sham), er den mest sannsynlige forklaringen at akupunktur er en kraftfull placebo.

Men også streitbergernålene kan ha en spesifikk effekt, (Lund  2006). Lund skriver at selv om en berøring på huden er så svak at den ikke kan oppfattes bevisst, kan den aktivere emosjonell og hormonell respons som kan føre til smertereduksjon. Det er sannsynlig at i mange akupunkturstudier der man har brukt kontroller som er ment ikke å gi noen virkning, i virkeligheten aktiverer slike mekanismer med en lindring av smerte som resultat. Derfor kan ingen typer shamnåler anses som placebo fordi de ikke er uvirksomme, konkluderer hun.

En aktiv behandling
Birch tilbakeviser at sham akupunktur er det samme som placebo. Sham er tvert i mot en aktiv behandling, (Birch 2007). I artikkelen kritiserer han GERAC-studienes trearmede design, der akupunktur blir sammenlignet både med sham akupunktur og med venteliste eller standard behandling. Designene lar seg ikke forene og har ført til store feil i fortolkningen av studiene, mener han. I en studie med akupunktur vs. standard behandling blir behandlingen med akupunktur reell, uten begrensninger i teknikken og uten bekymring om samspill mellom behandler og pasient. I en studie med akupunktur vs. sham, blir studiene ofte gjort i en ufri ramme med krav til strenge protokoller og blinding. Også samspillet mellom pasient og behandler kan være et problem. Å oppsummere en studie negativt fordi akupunkturbehandlingen ikke fører til bedre resultater enn behandling med sham, er en feilslutning som baserer seg på at sham er en uvirksom behandling, skriver han, og spør om placebokontroll i det hele tatt er en hensiktsmessig metode i akupunkturforskning.

I en studie på sykdommer i mage-tarmsystemet setter også Schneider spørsmålstegn ved om det er etisk forsvarlig å kontrollere for placebo i forhold til en så trygg og virksom behandlingsform som akupunktur er, (Schneider 2007).

Men er virkningen av placebo uinteressant? I en artikkel om placebo skriver Miller og Kaptchuk:  ”Nyere behandlinger er vurdert i forhold til om de har bedre virkning enn placebokontroller. Behandlinger som ikke består denne prøven er verdiløse, idet de ikke blir ansett som bedre enn ”ingen behandling”. Men behandlinger som ikke virker bedre enn placebokontroller, kan ha dramatisk bedre virkninger enn ingen behandling, til og med bedre enn standard behandling”. (Miller, Kaptchuk 2008). I stedet for placebo, foreslår forfatterne å bruke betegnelsen ”contextual healing”. Medisinsk behandling blir alltid gitt i en sammenheng som i seg selv kan bidra til den terapeutiske virkningen. Spesielt i kroniske tilstander (som f.eks. smertetilstander) der nåværende behandlinger bare delvis er effektive, kan contextual healing spille en viktig rolle.

I en undersøkelse om irritabel bowel syndrom oppsummerer Kaptchuk at sham akupunktur ikke bare har statistisk signifikant virkning, men også klinisk signifikant. Hele 62% av pasientene rapporterte lindring når sham akupunktur ble gitt i en varm, tillitsfull atmosfære, et tall som kan sammenlignes med den virkningen medikamenter har på samme sykdom, (Kaptchuk 2008).